TMJ強直及其繼發畸形在西方發達國家已經比較少見，但在發展中國家仍較為常見。手術是矯治TMJ強直及其繼發畸形的唯一有效手段，其矯治也一直是口腔頜面外科的難點之一。目前用于矯治TMJ強直及其繼發畸形的手術方法有多種，包括各種關節成形術、正頜外科手術、牽張成骨術、各種整形與美容手術等。對絕大多數患者而言，需要綜合運用這些方法才能取得良好的矯治效果。但如何正確理解并合理、有序地運用這些術式，仍困擾著許多臨床醫師。筆者所在科室每年收治50~60例TMJ強直患者，積累了較為豐富的臨床經驗，發表相關論文多篇，2013年在《JCraniomaxillofacSurg》上發表“成人顳下頜關節強直及其繼發畸形矯治的治療指南”，由此形成了一套具有“華西特色”且行之有效的治療理念，現將之整理如下，供同行參考。

　　1.臨床特點

　　主要包括①開口困難：根據嚴重程度不同，可分為輕、中、重3類;②頜骨畸形：根據強直發生年齡、嚴重程度、部位不同而有所差異。一般而言，發生年齡越小、強直越嚴重，則頜骨畸形越嚴重。雙側患者常表現為小下頜畸形，又稱“鳥嘴畸形”。單側患者主要表現為不對稱畸形;③咬合紊亂：兒童期TMJ強直大都伴有咬合關系紊亂，主要由頜骨發育不足所致;④嚴重的小下頜畸形還會引起上氣道狹窄，并導致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepingapneasyndrome，OSAS)。對患者而言，睡眠障礙引起的痛苦與身體損傷更甚于強直本身，應予高度重視;⑤心理問題：這類患者大都伴有自卑、社交障礙等心理問題，從而影響正常的社會與人際交往。

　　2.治療目標

　　TMJ強直及其繼發畸形的治療應該是包括口腔頜面外科、正畸科、耳鼻咽喉科、心理學等在內的多學科綜合矯治。治療目標包括：①恢復關節功能;②矯正頜面畸形;③改善咬合關系;④消除因外形異常與關節功能障礙引起的心理疾患。不可否認的是，由于國內診療技術的差異，仍有相當多的醫療單位僅以單純解除開口困難為目的。

　　 3.矯治方法

　　TMJ強直及其繼發畸形的矯治涉及一系列關鍵問題，這些關鍵問題的處理會直接影響到治療計劃的確定與最終的治療效果。

　　3.1TMJ成形術

　　TMJ成形術按是否重建髁突分為2類，一類是關節間隙成形術，這類手術去除強直骨球后并不重建髁突。雖然在操作上相對簡便，但進一步縮短了下頜支高度，導致受累側后牙早接觸、前牙開，且復發率也較高，因此并不是一種理想的關節成形術。第二類是重建髁突的關節成形術。這種手術通過移植自體骨、牽張成骨、人工關節等方式重建髁突，不僅恢復原有的下頜支高度，還可同時改善頜骨畸形，因此是一種理想的、值得推廣的關節成形術。

　　除上述2類手術外，還有另一類介于兩者之間的關節成形術，被稱為保留髁突的關節成形術或外側關節成形術。這類手術通常針對內側髁突形態尚可、強直范圍僅限于關節外側的患者。這類患者都是由于外傷導致髁突矢狀或頸部骨折，外側下頜支骨塊上移，與關節窩發生融合、強直，而內側移位髁突表面由于帶有關節盤，因此并不發生強直。對于這種類型的強直，可以采取單純去除外側骨球、保留內側髁突與關節盤的方式進行。這種方式創傷小，而且內側髁突可以保留繼續生長的潛力，尤其適合于兒童。缺點是無法通過髁突重建改善頜骨畸形。

　　3.2髁突重建材料的選擇

　　強直手術中用于髁突重建的材料與方法很多，最常用的有肋(軟)骨、冠突、牽張成骨(distractionosteogenesis，DO)、人工顳下頜關節幾種，各有優缺點，臨床上應根據實際情況選擇使用。在上述幾種選擇中，利用自體冠突移植重建髁突比較有特色。TMJ強直患者的冠突往往由于顳肌牽拉伸長，因此常需術中切除，但以往并未將其用作髁突重建的移植材料。1980年，洪民等首次報道以冠突矯治TMJ強直和髁突重建，取得了較好效果。本課題組對此方法進行了大樣本應用，并開展了一系列臨床與基礎研究，結果表明，自體冠突是一種良好的髁突重建材料，可避免異位取骨帶來的弊端，值得臨床推廣。

　　3.3TMJ強直復發的因素控制

　　TMJ強直復發是一個多因素綜合作用的結果，與強直特點、術者以及患者三方面因素密切相關。從強直特點來講，包括就診年齡(兒童、成人)、病因(外傷性、感染性、全身疾病)、強直嚴重程度(纖維性、骨性，骨球大小，單側、雙側)等因素;從術者手術操作來講，包括骨球去除是否充分、髁突是否重建、是否充填頰脂墊消除死腔、是否使用關節插補物、冠突與肌肉是否處理等因素;從患者來講，包括術后開口訓練與依從性等因素，尤其是術后開口訓練對防止強直復發具有十分重要的作用，應對患者重點強調。

　　TMJ強直患者術后開口訓練的要求如下：①術后第7天開始，開口度需要在1~2個月內改善至2指;在第3個月時至正常開口度，此后可由被動開口過渡到主動開口，并予保持。如患者在2個月內開口恢復不佳，建議從手指被動開口訓練改為器械被動開口;②每天3次，每次至少30min;③應遵循循序漸進的原則，不要操之過急。④成人患者隨訪至少半年，兒童患者則需每年復診、直至成年。

　　總體而言，目前TMJ強直的復發率呈下降趨勢，我科近5年統計的復發率為1%~2%。其中，成人患者復發已較為少見，復發多為兒童患者，這與兒童旺盛的生長能力及未能堅持有效的開口訓練有關。

　　3.4TMJ強直繼發畸形的矯治

　　TMJ強直繼發畸形主要集中在上頜骨與下頜骨，部分患者伴發顴骨、顴弓以及軟組織問題。這類畸形的矯治遠較一般的牙頜面畸形復雜，而且單側強直引起的不對稱畸形的矯治較雙側強直更為困難。

　　3.4.1上頜骨畸形

　　對于單側強直患者，往往需行上頜骨LeFortI型骨切開，下降患側上頜骨，以擺正傾斜的平面;對于雙側患者，有時候需要下降雙側后份上頜骨，以改善陡峭的平面。必須強調的是，上頜骨畸形的解除是所有畸形改善的基礎，否則會使效果大打折扣。

　　3.4.2下頜骨畸形

　　①下頜支高度：下頜支高度的處理可通過2條途徑，一是在關節成形術中利用髁突重建進行下頜支延長，二是通過下頜支手術如倒“L”形骨切開配合髂骨移植、下頜支牽張成骨等進行延長。②下頜體長度：可通過下頜支矢狀劈開術(sagittalsplitoframusosteotomy,SSRO)、下頜支倒“L”型骨切開加髂骨移植術與下頜體牽張成骨術進行處理。一般而言，SSRO可延長下頜體的范圍在10mm以內且無需植骨;下頜支倒“L”型骨切開加髂骨移植可延長10~20mm，但需要植骨與口外切口;牽張成骨可延長距離最長，不需植骨，但治療周期較長，且需要二次手術取出牽張器。③頦部：雙側患者主要表現為頦部后縮畸形，可行頦部骨切開前徙術。如需更大前徙距離，可行頦部雙層骨切開前徙術。單側患者頦部不僅有后縮而且不對稱，因此，應在三維方向上調整頦部骨塊，必要時可配合植骨。

　　3.4.3其他畸形

　　可同時配合顴骨(弓)降低術、下頜角手術、假體充填術、頰脂墊取出術等進一步改善畸形。

　　3.5關節手術與繼發畸形手術之間的配合

　　按照關節強直與繼發畸形是否在一次手術中完成，TMJ強直及其繼發畸形的治療策略可分為2類。一類是“分期治療”，即先行關節成形術解除關節強直，待開口度恢復后，按照傳統正頜外科治療模式行二期手術，矯治繼發畸形。對于術者來講，由于手術分次進行，手術強度降低，治療效果也更加容易控制。但對患者來講，延長了總的治療周期并增加了治療費用。另一類是“同期治療”，即在一次手術中同時完成關節強直與繼發畸形的矯治。這對術者能力和術后正畸提出了更高要求，但同時也更好地滿足了患者對功能與外形的雙重訴求。應當指出的是，2種治療策略都能達到形態與功能俱佳的治療目標，因此都是矯治TMJ強直及其繼發畸形的有效途徑，不存在孰優孰劣的問題。在臨床應用中，應根據患者病情、術者能力等因素進行合理選擇。

　　3.6咬合關系調整

　　對很多TMJ強直繼發畸形患者而言，咬合關系的改善可能并不是他們最強烈的主訴之一。這是由于他們從小就有咬合紊亂與開口受限，因此對正常咬合關系的認知度低于常人。這種過低的咬合認知度使患者對不良咬合的耐受性相對提高，可能會導致患者在解除強直和改善外形后放棄對咬合關系的正畸治療。即使如此，一個良好穩定的咬合關系仍應是矯治的主要目標之一。對于采用“分期治療”策略的患者，可在解除關節強直后采取傳統正頜外科治療模式即“術前正畸-正頜手術-術后正畸”進行處理;對于采用“同期治療"的患者，可采用“關節手術+正頜手術-術后正畸”的模式進行處理，這就要求術者在術中能夠找到一個可接受(acceptable)或可治療(treatable)的咬合關系，以方便術后正畸。由于患者無法開口取牙模，因此也無法在術前進行咬合拼對與模型外科，但是數字化技術的應用有助于解決這一問題。

　　3.7兒童患者的治療特點

　　兒童患者的處理較成人復雜，具有以下特點：①涉及生長發育;②關節強直與繼發畸形的程度較輕;③要重視對患兒心理的影響。因此，處理上有所不同。從理想角度出發，希望達到以下要求：①補償已有的頜骨畸形;②能夠繼續促進下頜骨的正常生長發育。如對兒童患者已有的頜骨畸形不予處理，則只有通過重建髁突的過度生長予以彌補。

　　理想的情況是，這種過度生長一方面能夠補償已有的頜骨畸形，同時又恰好與正常側保持一致，不造成新的顏面畸形。雖然有較多個例報道肋(軟)骨移植后出現生長過度現象，但這些都是個例報道，絕大部分患者成年后都仍遺留頜骨畸形。這種頜骨畸形可能是原有頜骨畸形未改善所致，也可能是重建髁突生長速度無法跟上正常髁突所致。但無論是哪種情況，都需要成年后進行二次手術矯治。考慮到重建髁突的生長速度和患兒的心理因素，我們建議在關節成形術的同時，以最小的創傷矯治已有的頜骨畸形。對于下頜骨畸形，可以通過移植過長的髁突重建骨材料或適當的過度牽張成骨進行改善。下頜支延長后，同側后牙會產生開，可利用開間隙使上頜骨向下生長，以解決上頜骨發育不足問題。應當強調的是，傳統的正頜外科手術如上頜骨LeFortI型骨切開、SSRO、頦成形術等由于會影響頜骨生長發育，應視為禁忌證。

　　對于同期矯治頜骨畸形的兒童患者，咬合關系會隨之改變。可以采取以下措施：①乳牙期或替牙期的兒童自我調整能力強，可不予處理;②對于恒牙列或錯比較明顯的患兒，可采取正畸調整;③不論何種方式，均需長期隨訪，直至成年。

　　3.8OSAS的處理

　　OSAS主要表現為夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡，可引起心腦血管意外、糖尿病等一系列并發癥，甚至夜間猝死，因此是一種嚴重的、具有潛在致死性的睡眠呼吸疾病。TMJ強直繼發嚴重小下頜畸形患者可出現OSAS。必須強調的是，OSAS對身體的危害甚至大于強直本身，因此，對伴OSAS的患者要予以高度重視。對于兒童患者，建議同期手術解除關節強直與繼發小下頜畸形。對于成人患者，如果手術過于復雜，無法同期解除關節強直與小下頜畸形，可分期進行。對于部分嚴重OSAS患者，也可先行處理小下頜畸形，二次手術解除關節強直。伴隨OSAS的嚴重小下頜畸形通常需要大幅前徙下頜骨，因此常規的SSRO與下頜支倒“L”型骨切開加髂骨移植可能無法滿足，下頜骨牽張成骨是比較有效的治療選擇，不僅提供所需的前徙骨量，而且持續的牽張力可同時延長周圍軟組織，減少因軟組織牽拉而導致的復發。

　　3.9數字化技術的應用

　　數字化技術的應用給口腔頜面外科的發展帶來了革命性變化，尤其是在復雜牙頜面畸形的矯治中具有明顯優勢。對TMJ強直患者來說，由于無法開口取牙模和進行模型外科，使手術模擬與設計顯得尤為困難。而數字化技術可以輕易解決這些問題：①利用3D打印(快速原型)技術制作頜骨模型，模擬手術。②利用計算機軟件設計與模擬手術方案，進行骨塊移動及咬合拼對。③結合3D打印制作手術導板，將計算機模擬手術準確轉移到實際手術中，提高手術的簡便性與準確性。TMJ強直及其繼發畸形是口腔頜面外科的常見病，目前國內矯治水平參差不齊，許多單位仍以解決開口為治療目的，因此大力宣傳與推廣最新的治療理念與技術顯得尤為迫切與重要，全面評估患者、合理選擇治療方案，精細操作，是治療成功的關鍵因素。

　　來源：中國口腔頜面外科雜志2016年5月第14卷第3期