顳下頜關節紊亂病(tempommandibulardisorders，TMD)不是單一的疾病，而是一種涉及顳下頜關節和咀嚼肌疼痛和功能障礙的疾病總稱，在口腔科常見病排名中高居第4位，主要癥狀表現是關節彈響、雜音，關節區疼痛以及下頜運動障礙。TMD的發病原因較多，各種學說難以定論，但目前被眾多學者們接受的是多因素共同致病理論。

        針對TMD的不同發病機制有不同的治療方法，其中主要的治療方法有物理療法、藥物治療、可逆性的治療、不可逆性的治療及關節外科手術治療等。因為大多數學者認為在TMD的眾多致病因素中咬合因素占據主導地位，目前得到學者的廣泛關注和認可的治療方法是針對咬合因素提出來的咬合板治療。咬合板臨床上也稱之為墊或導板，其作用不僅可以改善TMD的癥狀，同時也能輔助診斷和治療磨牙癥、咬合創傷和咬合干擾等。現對常用的咬合板類型、作用機制和研究現狀，以及咬合板的使用和治療TMD的臨床療效評價方法進行逐一介紹。

        1.常用咬合板類型

        咬合板按照功能、制作材料以及戴用部位的不同，可以有很多種類型。而每一種咬合板都有不同的作用和適應證，所以在臨床上應該嚴格把控。根據功能的不同臨床上常用的咬合板有穩定性咬合板、松弛性咬合板、再定位咬合板、彈性咬合板、樞軸咬合板、流體靜力咬合板、NTI-tss咬合板7種類型。

        2.咬合板治療TMD的作用機制和研究現狀

        雖然有學者采用臨床對照試驗研究認為咬合板治療TMD使其癥狀緩解的原因可能是患者癥狀隨時間推移自然回歸或安慰劑效應的結果，但是許多研究都證實咬合板能夠使關節癥狀緩解或消失，使關節軟硬組織結構和形態恢復正常，使肌肉運動恢復生理狀態，所以咬合板的治療效果是應該被肯定的。

        2.1穩定性咬合板

        咬合板要求覆蓋全牙列，可用于上牙列或下牙列，臨床上多應用于上牙列。戴入咬合板后，后牙脫離咬合接觸，解除了咬合干擾和異常功能運動，使之前的肌肉狀態發生變化;牙尖交錯位時，平滑的咬合面與對頜牙無尖窩交錯關系，呈均勻點狀接觸，便于下頜骨在戴用期間進行位置的調整;同時咬合板的高度使頜間垂直距離增加，從而髁突在關節窩里的位置得到調整。最終，關節位置和肌肉功能恢復到生理狀態。

        近年來關于穩定性咬合板的臨床研究較多，許多學者研究認為穩定性咬合板是一種能有效改善TMD肌功能紊亂和結構紊亂的治療方法。曹盟等用穩定性咬合板治療10例咀嚼肌功能紊亂患者，經過前后對比肯定了其對咀嚼肌功能紊亂的療效。陳素云和孫桂芳對46例可復性關節盤前移位患者進行穩定性咬合板治療后認為其對關節盤可復性前移位也有良好療效。但有學者認為目前尚沒有充分的證據肯定或否定穩定性咬合板治療TMD的療效，如Nagata等將181例TMD患者隨機分成接受多模式療法(包括患者的自我管理教育、下頜的自我鍛煉和認知行為治療等)加穩定性咬合板治療組以及僅接受多模式療法組進行療效對比研究，結果顯示兩組療效比較差異無統計學意義。

        2.2松弛性咬合板

        一般用于上牙列，在前牙腭側形成平滑咬合面，使下前牙咬在平面上呈點狀接觸，此時上下后牙沒有接觸，距離一般約2mm。這類咬合板的作用機制是后牙脫離咬合接觸，避免了咬合干擾，阻斷了牙周組織本體感受器所受到的異常傳入，神經和肌肉的狀態改變，下頜的位置得以重新調整;另外，下前牙與咬合板點狀均勻接觸，產生傳入信息，張口反射增強，從而使降頜肌群活躍而升頜肌群松弛。

        賈穎對42例TMD伴深覆患者采用松弛性咬合板治療后得出結論：松弛性咬合板在治療肌源性疼痛方面療效顯著。Wahlund等對11例肌功能紊亂患者也采用松弛性咬合板治療，認為其治療肌功能紊亂型TMD患者是有效的。在穩定性咬合板與松弛性咬合板的對比研究分析中，陳婷等研究發現，松弛性和穩定性咬合板均能緩解咀嚼肌疼痛，但是松弛性咬合板作用更顯著，特別是在功能狀態下疼痛緩解程度更加顯著，因此建議松弛性咬合板僅用于短期治療急性疼痛的TMD患者，而慢性疼痛的TMD患者則建議使用穩定性咬合板治療。但劉輝對比研究后則認為穩定性咬合板較松弛性咬合板更能有效地緩解TMD患者的疼痛感。因此，要想獲得更可靠的證據來證實穩定性和松弛性咬合板治療TMD的效果以及兩者之間的差異，大樣本、高質量的隨機對照試驗是未來的研究方向。

        2.3再定位咬合板

        所謂的“再定位”就是調整下頜骨使其位于TMD癥狀減輕或消失的位置，記錄此位置來制作咬合板并使咬合板的合面與對頜牙形成尖窩交錯關系。而此時下頜的位置常位于原牙尖交錯位的前方，所以下頜的位置改變，髁突向前移動，關節間隙增寬，關節窩內的壓力減小，關節位置穩定，利于關節盤獲得良好的盤髁關系。應用再定位咬合板治療TMD，從其作用機制上來講可以使顳下頜關節獲得良好的盤髁關系，癥狀得到改善，所以目前大部分學者認可再定位咬合板的作用。白景云選取50例可復性關節盤前移位患者行再定位咬合板治療后認為此咬合板有顯著的臨床效果。而Chen等經過研究肯定了再定位咬合板的短期療效，但對其長期療效持懷疑態度。因此，需要更多試驗研究證實其長期療效。

        2.4彈性咬合板

        它與正畸矯治結束后戴的透明壓膜保持器類似，都是由彈性義齒材料在真空壓膜機上制作而成。臨床上多用于上牙列，要求戴入后與對頜有均勻的咬合接觸。包裹著牙齒的彈性材料可緩沖、釋放過大的咬合力，從而降低應力對牙體和牙周組織造成的損傷，達到保護牙齒和牙周組織的目的。Seifeldin和Elhayes采用彈性和硬性咬合板治療TMD患者，結果提示，兩種材料的咬合板都能有效治療TMD，但在戴用4個月后前者效果優于后者。而時淑紅在對3種不同材料的咬合板進行對比研究后發現，彈性咬合板與傳統的熱凝樹脂咬合板治療TMD效果相同，但透明的彈性咬合板具有不影響美觀的優點，且戴用起來柔軟舒適，值得推廣。

        2.5樞軸咬合板

        這種咬合板與穩定性咬合板相似，都是要覆蓋全牙列，但是樞軸咬合板要求將第二磨牙區的咬合板厚度加高，并與對頜牙形成穩定的尖窩接觸關系，而其他牙齒脫離接觸。戴入該咬合板時以第二磨牙區咬合接觸為支點，利用杠桿原理，用手推或利用頭帽等方式拉頦部向上，使髁突向下移動，增大關節間隙，降低關節內壓，從而利于關節盤的復位。多項研究認為在治療不可復性關節盤移位中樞軸咬合板是一種有效的方法，并得出對短期患者進行早期治療效果較好的結論。但近年來關于樞軸咬合板研究較少，所以樞軸咬合板治療TMD的效果有待進一步研究觀察。

        2.6流體靜力咬合板

        此咬合板外部由光滑而薄的彈性材料形成囊樣形狀，囊內由液體充滿，左右兩端較中間寬，置于左右兩側上下后牙之間，囊內的液體可通過中間狹長的連接通道自由流動，咬合板戴入后，后牙與咬合板之間形成均勻的咬合接觸，且上下前牙之間要分開1～2mm的間隙。因此，流體靜力咬合板可以解除咬合干擾或創傷;同時因為咬合力的傳導與牙體長軸一致，通過神經-肌肉的反饋調節后，可使下頜回到對關節最有利的位置。

        周小陸等研究認為流體靜力咬合板能有效地輔助診斷與治療TMD，可以進行下一步的研究。Srivastava等對流體靜力咬合板進行研究認為，此咬合板對TMD患者的疼痛癥狀有顯著療效。該咬合板自1974年首次被報道應用，至今臨床研究數目并不多，因此需要進行更多高質量的臨床研究以驗證其療效。

        2.7NTI-tss咬合板

        這是近年興起的一種咬合板，它僅覆蓋上頜中切牙區，合板咬合面的近遠中寬度約為3mm，戴入口內僅下頜中切牙與之接觸，其余牙齒無接觸。因此，它可以增加張口度，緩解肌肉緊張，減輕關節疼痛。孫梅和劉紅用此咬合板治療咀嚼肌筋膜痛，結果顯示療效良好，但認為對不良反應有待于進一步研究。HasanogluErbasar等對NTI-tss咬合板進行研究認為其能緩解筋膜疼痛，但與對照組比較差異無統計學意義，不是治療關節疼痛的首選療法。因此，學者們對NTI-tss咬合板治療的效果存在不同看法，仍需更多的試驗來證實。

        3.咬合板的使用

        咬合板治療TMD期間要求患者不可大張口、不可咬硬物，按時進行復診調改并觀察療效。但是不同類型的咬合板每天要求的戴用時長、調磨方法以及療程不同。

        ①穩定性咬合板治療療程一般不超過6個月，此后若仍然無效應考慮關節器質性病變的可能性。但是對每天的戴用時間學者們存在不同看法，大多學者要求患者僅在夜間戴用即可，也有學者要求患者每天24h非咀嚼功能狀態下均應戴用。這主要取決于TMD的癥狀表現，肌源性疼痛者在夜間戴即可，若是功能紊亂者則應全天佩戴，所以要嚴格把握適應證。

        ②松弛性咬合板為防止后牙過度伸長，造成前牙開的發生，療程一般不超過3個月。

        ③再定位咬合板一般只在晚上戴用，治療期間出現癥狀緩解后應逐步將尖窩咬合面磨改成穩定性咬合板。

        ④樞軸咬合板要求全天戴用，1～2周后患者癥狀得到改善，為維持效果，應停戴頭帽，將樞軸咬合板調改為穩定性咬合板，然后按穩定性咬合板的治療原則處理。

        ⑤彈性咬合板可長期戴用，但是因為材料原因不易進行調改。

        ⑥流體靜力咬合板一般每天戴用時間不超過8h，一般在戴用1周左右癥狀會緩解或消失，為保持該位置應以此時的下頜位置制作硬質咬合板。

        ⑦NTI-tss咬合板要求患者僅在晚上戴用即可，因為此類咬合板同松弛性咬合板相同有造成前牙開的風險，所以療程一般也不超過3個月。

        4.咬合板的臨床療效評價

        咬合板治療TMD的療效分為短期療效和長期療效。其中短期療效的評價一般是在戴用咬合板的6個月后，分為顯效、有效和無效。長期療效評價的時間則是在治療停止后的12個月和24個月進行，療效評價分為治愈和未愈兩種。臨床研究中常用的評價咬合板治療TMD效果的方法：①磁共振成像，對軟組織成像極好，所以主要用于觀察治療前后關節盤與髁突之間的位置關系和關節盤的形態變化，缺點是對硬組織的顯影不如CT。②錐形束CT，可有效地觀察治療前后顳下頜關節形態及位置的變化，但是對患者有一定輻射，所以年輕患者謹慎使用。③肌電圖，可用于測量關節周圍肌肉的肌電活動情況，常測量的肌肉是雙側顳肌前束和咬肌，方法是分別于戴咬合板前、戴咬合板治療后記錄患者在靜息和緊咬狀態下肌肉的峰值電位，以此對肌源性疾病進行輔助診斷和治療效果的評價。④視覺模擬量表，這種方法可用于評價靜止和功能狀態時患者的關節區疼痛強度。具體方法是在紙上畫一條10 cm長的直線，分別標上數字0～10，對應“無疼痛(0)”至“最嚴重的疼痛(10)”，將疼痛感受進行量化，然后患者每次復診后根據自己的情況，在直線上標記疼痛數值。

        它具有直觀便捷、低成本的優點，是臨床研究中采用較多的一種方法，但是它過于依賴患者的主觀感受，存在個體感受的差異性，所以欠缺客觀性。常用的評價指標有以下幾種：①Fricton顳下頜關節紊亂指數，包含肌肉壓痛指數(palpationindex，PI)和顳下頜關節功能障礙指數(dysfunctionindex，DI)，其中PI是由肌肉壓診分除以28得到，DI是由關節雜音分、關節壓診分和下頜運動分的總和除以26而來，最后PI和DI的平均分就是Fricton顳下頜關節紊亂指數。②下頜運動功能指標，包括下頜前伸距離、左側偏動距離、右側偏動距離和無痛最大開口度。③Helkimo臨床檢查功能障礙指數，根據有無關節功能障礙、關節疼痛、肌肉疼痛、下頜運動痛和下頜邊緣運動指數等評價治療效果，用于分析咬合板治療前、后顳下頜關節的功能狀況。5項指標評分共0～25分，0分為正常，分值越大則代表關節功能障礙越嚴重，是評估TMD功能障礙和疼痛的客觀指標。咬合板治療TMD的療效評價指標眾多，所以在設計研究時可以同時使用兩種或以上的指標來進行療效評價使研究結果更具有客觀性和全面性。

        5.小結

        咬合板自首次應用于治療TMD至今為止已有100多年的歷史，而目前在臨床上仍廣泛使用著，所以要更好地把握每一種咬合板的適應證，精確地制作咬合板，密切觀察治療進程，適當的進行調整磨改，最后運用恰當的療效評價方法對治療效果進行短期及長期評估。雖然有許多學者研究證實了咬合板治療TMD的效果，但同時也有學者對此始終持懷疑態度。因此，在未來增加研究樣本量，推行更加完善、透明化以及高質量的隨機對照臨床試驗，使用更加完善和標準的方法來衡量治療結果并進行長期的療效觀察，證實各類咬合板的臨床療效和適應證十分必要。

        來源：陳思思,劉亞麗.顳下頜關節紊亂病咬合板治療的臨床應用進展[J].醫學綜述,2018(09):1785-1789.