侵襲性牙周炎(aggressiveperiodontitis，AgP)是一組多因素引起的快速進展形式的牙周病，通常影響沒有系統性疾病的健康個體，特征是牙槽骨和牙周附著的快速破壞，并不總是與牙齦炎癥或菌斑積聚的水平一致，具有家族聚集性。

        在1999年的國際分類研討會上，學者們提出將其命名為侵襲性牙周炎，它包含了1989年舊分類中稱為早發性牙周炎的三個類型，即青少年牙周炎、快速進展性牙周炎和青春前期牙周炎。新分類將AgP分為與牙周破壞程度相關的局限型(LAgP)和廣泛型(GAgP)。

        1.AgP的病因學特點

        一般認為，AgP的優勢致病微生物為伴放線聚集桿菌(Aggregatibacteractinomycetemcomitans，A.a)，也有觀點認為沒有確切的證據顯示A.a在疾病起始和進展中起關鍵作用。臨床上，AgP通常存在與菌斑堆積量不一致的組織破壞，這可能是由過度的宿主反應、對疾病的遺傳傾向以及環境因素等各種組合的結果。有研究鑒定了幾種病原體識別受體并且已經闡明了不同受體及其在識別過程中的細胞信號傳導途徑，這些途徑和受體可能在AgP的病因中具有關鍵作用。多形核白細胞的趨化功能異常和缺陷可能是AgP發病機制中的關鍵因素。

        研究顯示AgP可能是由常染體顯性遺傳或X連鎖遺傳主導，白細胞介素-1基因多態性可能有助于菌斑堆積并加重牙齦炎癥。AgP相關基因研究主要包括白細胞介素相關基因、Toll樣受體(TLR)基因、維生素D受體(VDR)基因及免疫球蛋白Fc段受體基因等。吸煙和壓力被認為與AgP的發生存在一定的關系，并影響著其治療預后。總之，AgP是一種由微生物、宿主、遺傳和環境多種因素組合引起的牙周疾病。

        2.AgP的治療前評價

        除了詳細詢問患者的既往史、藥物史、家族史，吸煙、壓力等危險因素，以及全面的口腔內檢查，近年來CBCT的出現彌補了傳統影像學檢查的不足。CBCT具有高空間分辨率及三維影像重建等特點，針對AgP患者牙槽骨缺損具有牙位和位點特異性，可以清晰、立體地顯示牙槽骨的形態特點，為臨床診斷、預后判斷及治療方法提供依據。為更好地控制疾病發展，患者必須具有高度的依從性和積極性。患有廣泛侵襲性牙周炎和吸煙者的個體是在牙周治療經常發生中斷的群體。

        患者對牙周病的的認知程度、對治療的態度以及保持口腔衛生的主動性和能力，是影響牙周病預后的關鍵。由于疾病進展快速，醫生常常需要討論松動牙的預后以及是否拔牙。牙周袋深度超過6mm是治療后牙周病進展的危險因素，因為殘留的深部口袋即使在治療后仍能保留相當數量的病原菌。早期的研究認為在拔除受累的牙齒之后口腔中致病細菌會消失，從而防止了在其他牙齒的再聚集;對于有嚴重骨喪失而可預測牙齒脫落的牙位不應該進行牙周治療，而是早期拔牙以避免相鄰牙齒的可能參與。

        然而近期研究發現，由于牙周病的全口拔牙不會導致病原菌從口腔中消除，所以可能不會阻止其他牙齒的再次感染，且認為AgP發病年齡較早，拔牙對年輕患者的心理健康和日常社會生活產生很大影響，醫生對于AgP患者應該謹慎拔牙。

        3.AgP的臨床治療方法

        盡管與慢性牙周炎存在重大差異，但臨床上區分這兩種疾病并不容易，慢性牙周炎可能與局部和廣泛形式的侵襲性牙周炎同時發生。侵襲性牙周炎的整體治療概念和目標與慢性牙周炎沒有顯著差異。治療最終目標是創造有利于盡可能多地保留牙齒的臨床條件。

        3.1基礎治療

        首要是徹底消除感染。齦下刮治和根面平整術(scalingandrootplaning，SRP)是治療牙周炎的常規手段，通過清除牙周袋內或牙骨質上附著的牙石、菌斑以及病變的牙骨質，進而形成有利于牙周組織附著的根面。有研究發現，AgP患者基礎治療后仍有深袋位點，主要位于磨牙，且多伴有3種紅色復合體微生物感染和角型吸收，因此需要進一步積極地控制感染和治療。

        3.2全身抗生素使用

        鑒于AgP微生物學的特異性，臨床醫生一直在探索輔助治療來增強常規機械治療的結果。全身使用抗生素在治療中發揮重要作用。關于使用的最佳時機，近期回顧性研究發現，與在再治療中使用抗生素相比，在初始治療中使用抗生素具有更明顯優勢。阿莫西林和甲硝唑組合對廣泛性侵襲性牙周炎治療有良好的輔助作用。阿奇霉素和甲硝唑的組合越來越多地得到提倡，近期研究顯示，阿奇霉素在臨床可實現的濃度范圍內無法預防生物膜形成，與阿莫西林和甲硝唑的組合相比沒有優勢。

        莫西沙星表現出優異的生物利用度、長半衰期以及良好的組織穿透性，與傳統治療相比具有更好的臨床和微生物學優勢。近期發現，甲硝唑聯合氨芐青霉素對改善侵襲性牙周炎患者臨床預后具有較好的作用，而且潔治后再全身使用抗生素來控制炎癥，能更好地完成SPR。

        3.3局部抗菌藥物使用

        對于局部侵襲性牙周炎病變部位有限的特點，局部抗菌劑具有抗生素耐藥性，能獲得最大抗菌濃度和減少全身副作用，更有利于其臨床使用。米諾環素常被作為AgP治療時局部用藥的首選藥物。鹽酸米諾環素軟膏是新型的半合成四環素衍生物的緩釋制劑，可在長時間內有效地控制致病菌，避免頻繁換藥，更易被患者接受。

        3.4其他輔助治療

        近年來，光動力療法(photodynamictherapy，PDT)和激光治療作為AgP的輔助治療受到一定關注。有研究稱與單獨使用SRP或與全身抗生素聯合SRP相比，PDT與SRP聯合使用并無優勢。也有研究顯示PDT作為輔助治療侵襲性牙周炎是有效的，然而需要進一步隨機臨床試驗和明確的對照組證實。

        目前，除了常用的Er：YAG激光，已經開發了不同的激光類型。Er，Cr：YSGG激光在低能量水平下對致病細菌具有殺菌作用，并且去除已經擴散到根表面的毒素，被證明在治療GAgP方面更有優勢。

        3.5手術治療

        醫生通過手術直接進入根表面和分叉區域，從而更徹底地清創。由于A.a可以入侵袋內上皮，刮治和根平并不能達到治療目的，去除袋內上皮可以幫助控制炎癥。此外，AgP患者的牙槽骨喪失可以通過骨重建或再生技術來解決。

        3.5.1翻瓣手術

        有研究中顯示，改良Widman瓣法在減少探測袋深度方面具有效性，并且結合微創器械的使用，能夠最大程度保留牙周支持組織，促進早期愈合的效果。SRP結合軟組織修整和改良的Widman瓣手術能有效抑制AgP患者牙周袋中A.a，有助于實現穩定的牙周組織。

        3.5.2再生手術

        牙周再生手術治療目的是增加牙周附著和骨量，降低牙周袋深度，以及少量增加附著齦寬度。目前主要通過兩種不同的方法來實現：一種是引導性組織再生術(guidedtissueregeneration，GTR);另一種是促進組織修復的生長因子的應用。多年來已經開發了許多不同的技術以再生垂直性骨缺損，其有效性取決于缺陷形態和分叉受累，但對牙槽骨水平性缺損的效果不佳。在GTR術中生物膜的使用是關鍵。屏障膜主要包括不可吸收和可吸收膜材料。聚四氟乙烯是應用最廣的不可吸收膜材料，具有良好的生物相容性和力學性能。但是由于需要二次手術取出，限制了其臨床使用。以膠原膜為代表的可吸收膜臨床應用廣泛，不僅具有良好的生物相容性，而且其表面利于細胞生長，能夠參與組織的修復。但其力學性能較差，易于塌陷，因此常常與植骨材料聯合使用。

        骨移植可以通過提供骨或骨的替代品等移植材料用于骨內生長的支架來促進新骨形成。臨床常用的骨移植物包括自體骨、冷凍干燥骨、牛骨、生物活性玻璃等。生長因子在組織發育和愈合中起著重要的作用，被用作獲得新附著的工具。多種生物活性再生材料已被證明具有較強的促進牙周組織修復的功能，包括釉基質衍生物(EMD)、轉化生長因子-β(TGF-β)、血小板源性生長因子(PDGF)、堿性成纖維細胞生長因子(b-FGF/FGF-2)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)等。富小板血漿(PRP)是自體血通過離心分離濃縮的富含血小板的血漿，具有無毒、無免疫原性、能促進牙周膜成纖維細胞的增殖等優勢而備受青睞，其缺點是組織特異性低和未知的全身效應，目前在AgP患者中的療效尚不清楚。

        釉基質蛋白(EMP)在研究中所表現出的作用相對比較明確，它能夠重新創造牙周韌帶發育的生理環境，促進牙周組織再生。然而多數研究僅有3～4年的觀察，缺乏長期療效的證據，需要進一步的臨床分析和系統評價。

        3.6維持治療

        一旦治療產生了穩定和健康的牙周附著，患者應進入維護期治療。這種支持性牙周治療(supportiveperiodontaltherapy，SPT)的目的是確保在積極治療后維持牙周健康，并防止疾病復發。AgP患者在治療后疾病復發和失牙的風險比慢性牙周炎患者更高。牙周炎類型、治療前牙周狀況、是否采用全身治療以及是否控制吸煙等危險因素是影響AgP患者治療效果的重要因素，而后兩者是可以改變的。因此，SPT應針對引起疾病復發和失牙的危險因素，包括吸煙、未控制的糖尿病、不規則的SPT和無效的菌斑控制等。

        3.7多學科聯合治療

        修復治療通過減輕患牙松動移位，調整咬合創傷，改善牙周支持組織負擔，保持牙周治療效果，并且提高患者咀嚼功能，以利于其全身健康情況。目前，常用的牙周病修復方法包括：牙周夾板固定、聯冠修復、種植修復，以及固定-可摘聯合修復等。近年來種植已成為失牙修復治療的主流方式。有研究調查發現，與慢性牙周炎相比，AgP患者的種植成功率相似，然而種植體周圍炎的發病率更高。因而對于AgP的修復治療選擇，應充分評估其危險因素，牙周維護狀況，患者意愿等綜合情況。同時對于修復體，要考慮自潔和菌斑控制的需要，確保去凈粘接劑以及避免承受過大咬合力。

        AgP患者易存在或出現錯牙合畸形，正畸治療通過排齊牙齒、調整咬合關系并消除合創傷而更有利于菌斑控制和牙周維護，從而解決AgP患者的功能和改善美學問題。研究顯示AgP患者經過積極牙周治療后炎癥控制的前提下，伴隨嚴格牙周維護的正畸治療是安全可行的，不僅未引起牙周炎癥加重，反而發現有牙槽骨高度增加的趨勢。

        來源：洪潤丹,徐全臣.侵襲性牙周炎的治療研究進展[J].口腔醫學,2018,38(03):281-284.